L’AMV, lancée par la Mutualité Malienne en 2000, est un mécanisme de solidarité et de prévoyance, qui sur la base de cotisations des adhérents, participent à la prise en charge des frais liés à leurs maladies auprès des structures de santé conventionnées.
Le présent document est un résumé des statuts et règlements de la Caisse Maladie et de la Caisse de Réassurance de l’Union Technique de la Mutualité Malienne UTM. Il précise les conditions d’adhésion à la gamme des garanties santé réassurées par chaque mutuelle auprès de ces deux caisses.
Deux types de garanties sont actuellement disponibles auprès de la Mutualité Malienne. Ces garanties sont :
Cette option couvre les prestations données en traitement ambulatoire et en hospitalisation dans les centres de santé communautaires et publics (CSCom, CSRéf, Hôpitaux et Etablissement spécialisés publics) et les pharmacies. Elle donne droit à une prise en charge sur la consultation, les médicaments essentiels, les actes médicaux et chirurgicaux, l’hôtellerie, les examens complémentaires, l’imagerie médicale, les soins dentaires sans prothèses, les soins ophtalmologiques sans lunettes, le transport sanitaire.
Elle couvre les prestations données en traitement ambulatoire et en hospitalisation dans les centres de santé communautaires et publics (CSCom, CSRéf, Hôpitaux et Etablissement spécialisés publics), les pharmacies, les cabinets et cliniques privés. Elle donne droit à une prise en charge sur la consultation, les médicaments essentiels, les actes médicaux et chirurgicaux, l’hôtellerie, les examens complémentaires, l’imagerie médicale, les soins dentaires sans prothèses, les soins ophtalmologiques sans lunettes, le transport sanitaire.
Ces garanties s’appliquent aux adhérents et bénéficiaires des mutuelles membres de l’UTM et diffusant l’Assurance Maladie Volontaire AMV.
Les garanties de la gamme santé prennent en charge les prestations servies par les centres de santé conventionnés par l’UTM et dans la limite des prestations définies pour la garantie souscrite.
L’adhésion est familiale. Par famille, on entend :
Le bénéfice des garanties n’est effectif qu’après l’accomplissement d’une période d’observation appelée « Stage » fixée à : Trois (3) mois pour tous les bénéficiaires et pour toutes les garanties. L’accès aux prestations n’est effectif qu’après cette période d’observation. Ce stage s’applique à tous nouveaux membres (sauf cas particulier défini à l’article 1.6) et à la souscription d’une nouvelle garantie.
Sont exonérés de stage :
Les membres d’un groupe constitué par l’ensemble des salariés d’une entreprise ou les membres adhérents d’un organisme ou association sur décision du Conseil d’Administration peuvent bénéficier d’une réduction de la période de stage.
Le système de paiement des prestations adopté par les mutuelles diffusant les garanties santé est le tiers payant.
Les paiements effectués par les mutuelles aux professionnels de santé en échange d’une prestation ou d’un service dans le cadre d’une convention signée entre les prestataires et l’UTM constituent une participation aux dépenses et actes médicaux consécutifs à la maladie.
Le niveau de participation de l’UTM est fonction de la garantie souscrite. Pour bénéficier des prises en charge et des services correspondants, le bénéficiaire doit fournir tous les documents utiles exigés et se soumettre à tout contrôle médical ou administratif réalisé à la demande de l’UTM.
Dans tous les cas, l’adhérent doit être à jour de ses cotisations.
La prise en charge se fait selon la garantie souscrite. L’hospitalisation est ordonnée par un médecin d’une structure de premier niveau (CSCom, Cabinet médical) conventionnée sauf en cas d’urgence.
S’il s’agit d’une hospitalisation médicale ou chirurgicale, la limitation est de quinze (15) jours par hospitalisation et limitée à trente (30) jours par année civile pour un total de deux (2) hospitalisations (dans le cas d’hospitalisation discontinue).
La prise en charge est effectuée dans les conditions et montants définis selon la garantie choisie.
Les consultations sont celles données par les professions de santé, définies par la convention signée entre l’UTM et les prestataires ou Etablissements de santé de référence et comprises dans la garantie souscrite par l’adhérent.
Sur les ordonnances, ne donnent à prise en charge que les médicaments inscrits sur la liste nationale des médicaments essentiels du Mali.
La prise en charge du transport sanitaire en cas d’urgence est faite dans les conditions définies en annexe comme suit :
d’un centre de santé périphérique vers une référence, en cas d’urgence.
Sont exclus quelle que soit la garantie choisie par l’adhérent :
