REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS

Le système de paiement des prestations adopté par les mutuelles diffusant les garanties santé est le tiers payant.

Tiers payant

Les paiements effectués par les mutuelles aux professionnels de santé en échange d’une prestation ou d’un service dans le cadre d’une convention signée entre les prestataires et l’UTM constituent une participation aux dépenses et actes médicaux consécutifs à la maladie.

Le niveau de participation de l’UTM est fonction de la garantie souscrite. Pour bénéficier des prises en charge et des services correspondants, le bénéficiaire doit fournir tous les documents utiles exigés et se soumettre à tout contrôle médical ou administratif réalisé à la demande de l’UTM.

Dans tous les cas, l’adhérent doit être à jour de ses cotisations.

 

CONDITIONS DE PRISE EN CHARGE

Hospitalisation

La prise en charge se fait selon la garantie souscrite. L’hospitalisation est ordonnée par un médecin d’une structure de premier niveau (CSCom, Cabinet médical) conventionnée sauf en cas d’urgence.

S’il s’agit d’une hospitalisation médicale ou chirurgicale, la limitation est de quinze (15) jours par hospitalisation et limitée à trente (30) jours par année civile pour un total de deux (2) hospitalisations (dans le cas d’hospitalisation discontinue).

 

Ambulatoire

La prise en charge est effectuée dans les conditions et montants définis selon la garantie choisie.

 

Prestations exclues

  • Les anti-rétroviraux,
  • Les chirurgies réparatrices et esthétiques,
  • Les prothèses et lunettes,
  • La dialyse,
  • L’évacuation à l’étranger,
  • Le scanner.

 

LES CONSULTATIONS ET LES MEDICAMENTS

Les consultations sont celles données par les professions de santé, définies par la convention signée entre l’UTM et les prestataires ou Etablissements de santé de référence et comprises dans la garantie souscrite par l’adhérent.

Sur les ordonnances, ne donnent à prise en charge que les médicaments inscrits sur la liste nationale des médicaments essentiels du Mali.

 

TRANSPORT DE MALADE

La prise en charge du transport sanitaire en cas d’urgence est faite dans les conditions définies en annexe comme suit :

d’un centre de santé périphérique vers une référence, en cas d’urgence.

 

ACCIDENTS

Sont exclus quelle que soit la garantie choisie par l’adhérent :

  1. L’accident survenu alors que le bénéficiaire se trouve sous la responsabilité d’un établissement, d’un club de loisir et, d’une manière générale chaque fois que l’activité menée entraîne la souscription d’une assurance spécifique ou se trouve sous la responsabilité d’un tiers.
  2. Les actes médicaux et dépenses consécutives à :
    • Un accident du travail ou d’une maladie professionnelle,
    • Un accident de la circulation si l’assuré est le conducteur, si sa responsabilité est engagée et que celui-ci n’est pas couvert par la souscription d’un contrat d’assurance en cours de validité. La mutuelle doit pouvoir exercer un droit de recours vers le tiers responsable ou son assureur,
    • La prise d’alcool et de substances associées ou définies comme stupéfiants.